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24 maio 2016

Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP)

Dentre as causas de infertilidade, as mais comuns são aquelas associadas à dificuldade de ovulação. Neste grupo, a doença mais frequente é a SOP. 
O diagnóstico precoce e adequado permitirá um controle mais eficiente das alterações hormonais.
 As alterações hormonais características desta síndrome causam vários sintomas. Ao invés de se formar um único folículo no ovário, que é o natural, formam-se vários folículos que ficam “acumulados”, sem liberar os óvulos; eles não se rompem. Daí o nome ovários policísticos, não é alteração orgânica obrigatória nesta síndrome. Existem vários hormônios que participam destas alterações, mas os principais são os androgênios (hormônios masculinos normalmente fabricados pelos ovários, em quantidades pequenas). Importante observar que, como toda doença de fundo hormonal, as conseqüências são múltiplas, já que todos os processos metabólicos do organismo humano são interligados. Assim, a SOP pode, além da infertilidade, levar a complicações futuras mais sérias, como diabetes e câncer de endométrio, com risco aumentado em pacientes obesas. 

DIAGNÓSTICO

É feito através do histórico da paciente, de exame clínico e exames laboratoriais. São importantes para o diagnóstico:

Histórico e exame clínico

Menstruação irregular: é uma das principais características. As menstruações vêm esporadicamente, podendo demorar até 90 dias entre uma e outra. Muitas vezes elas só aparecem quando as pacientes recebem medicamentos para estimular. Esse sintoma é comum em grande parte das mulheres com essa síndrome.
Obesidade: pelo menos metade dessas mulheres está acima do peso, isto é, o Índice de Massa Corpórea (IMC)está entre 25 ou 30 (lembrete: IMC = Peso/Altura ao quadrado). Esse é um fator fundamental para futuras complicações desta doença. A circunferência abdominal não deve ser superior a 88 cm (alguns já consideram o valor máximo de 80 cm).
Infertilidade: devido às alterações hormonais, essas mulheres passam a ovular menos ou de maneira inadequada e, por isso, podem ter dificuldade em engravidar. Das causas de infertilidade, o fator ovulatório ocupa um lugar de destaque, e 75% dele é devido a esta síndrome. Além disso, essas mulheres têm um alto índice de aborto.
Hirsutismo: é o aparecimento de pelos em locais onde normalmente não deveriam existir na mulher (face, tórax, glúteos, ao redor dos mamilos, região inferior do abdômen e parte superior do dorso).
Acne: 30% das mulheres com SOP têm este sinal, que consiste num processo inflamatório da pele do rosto caracterizado por erupções superficiais causadas pela obstrução dos poros.
Alopécia: é a queda em excesso de cabelos na região do couro cabeludo, levando à rarefação de pelos, comum aos homens e raro nas mulheres.
Seborreia: é a oleosidade da pele e do couro cabeludo.
Acantose nigricans: é o aumento da pigmentação da pele (manchas escuras) em áreas de dobras, como pescoço e axilas.

EXAMES COMPLEMENTARES

Ultrassom: o ideal é ser realizado pela via transvaginal, mas muitas vezes é impossível de ser realizado em adolescentes (virgens). Neste exame, observa-se o volume ovariano (>10cm3), a textura do ovário e a presença de pequenos cistos. A presença de 12 ou mais em cada ovário, medindo 2 a 9 mm no seu maior diâmetro, sugere o diagnóstico.
Resistência à insulina: a insulina é um hormônio responsável por facilitar a entrada da glicose na célula. Em algumas doenças como a SOP, existe um defeito na sua ação, o que leva a um acúmulo de glicose no sangue. Como consequência, podem surgir a diabetes e o aumento da concentração deste hormônio no sangue. A resistência à insulina é um exame muito importante tanto para o diagnóstico como para avaliar as possíveis complicações futuras, que serão descritas mais adiante. Há, porém, algumas dificuldades nesta avaliação, pois até hoje não existe um exame específico para o diagnóstico definitivo. Atualmente, a melhor opção é a dosagem da glicemia e a insulina em jejum, e repetida duas horas após a alimentação ou através do índice de glicemia de jejum/insulina de jejum, que deverá ser menor que 4,5.

Outros exames

Avaliação hormonal
• FSH e LH – a relação LH e FSH é geralmente > 3:1.
• Hidroxiprogesterona (17 OHP) – para descartar a hiperplasia congênita da glândula suprarrenal, que pode causar um quadro clínico semelhante à SOP.
• T3, T4, T4 livre e TSH – são hormônios ligados à tireóide e que estão relacionados à síndrome.
• Prolactina – hormônio normalmente aumentado em mulheres que estão amamentando, mas que, fora desta condição, causa alterações menstruais.
• Androgênios: testosterona, testosterona livre, SHBG e SDHEA, androstenediona e cortisol.

GENÉTICA E HEREDITARIEDADE

Acredita-se que a SOP tenha caráter hereditário, e muitas publicações científicas têm confirmado esta possibilidade. Foi observado este diagnóstico entre irmãs destas pacientes, e, alguns irmãos, mesmo sendo homens, apresentaram alterações laboratoriais idênticas as de suas irmãs com esta síndrome. Filhas e irmãs de mulheres com SOP têm 50% mais chances de desenvolver este problema.

DIAGNÓSTICO FINAL (CONSENSO DE ROTTERDAN – 2003)

É feito quando houver pelo menos duas das três características abaixo descritas:
A) hiperandrogenismo (aumento do hormônio masculino) refletido por hirsutismo, acne, queda de cabelo (ver sintomas acima) ou exames de laboratório;
B) ciclos menstruais com intervalos irregulares, anovulatórios ou longos (atrasos menstruais);
C) ovários com característica micropolicística.
Portanto, o diagnóstico da SOP poderá ser: A e B, A e C e B e C – isso torna interessante o fato de a mulher com SOP não precisar ter obrigatoriamente os ovários com múltiplos cistos!
Importante: é necessário excluir outras doenças que têm apresentação clínica semelhante, como tumores virilizantes, hiperplasia congênita da supra-renal e a Síndrome de Cushing.

TRATAMENTOS

Entre as consequências mais comuns da síndrome, estão aquelas ligadas à fertilidade. Os tratamentos visam ajudar os casais que têm dificuldade em engravidar, diminuir a complicação da gestação (toxemia gravídica, diabetes gestacional), regularizar as menstruações, combater o excesso de hormônios masculinos, prevenir o câncer do endométrio, diminuir o risco de diabetes tipo II e a doença cardiovascular (síndrome metabólica).

Tratamento medicamentoso

Os tratamentos devem ser escolhidos de acordo com o perfil e a prioridade da paciente. Entretanto, não devem ser deixados de lado os riscos de complicações futuras causadas pela doença. Os cuidados estéticos são importantes e devem ser medicados com drogas específicas, como no caso do hirsutismo (crescimento anormal dos pelos) e acne. O acompanhamento por especialistas em medicina estética pode ser bastante útil.

Tratamento cirúrgico

É recomendado somente em situações excepcionais, nas quais todos os tratamentos clínicos utilizados não alcançaram bons resultados. A intervenção é feita por videolaparoscopia. Nesta intervenção, realizam-se pequenos furos nos ovários (“ovary drilling”) que diminuem o tamanho dos ovários e melhoram o quadro ovulatório. O inconveniente do procedimento é que pode levar à formação de aderências entre os órgãos da pelve feminina (útero, tubas, bexiga e intestino).

SPECTOS NUTRICIONAIS NA SÍNDROME DOS OVÁRIOS POLICÍSTICOS

A mulher portadora da SOP deve procurar atingir o peso ideal para sua estrutura física, ou seja, com índices de massa corpórea (IMC) entre 18,5 e 24,5 kg/m2. Dessa forma, os sintomas específicos da síndrome serão mais
facilmente controlados, e os efeitos sobre o organismo, minimizados. Atingir o peso ideal é fundamental para garantir o controle de complicações desta síndrome. O excesso do hormônio androgênio no organismo feminino é conhecido como hiperandrogenismo, está presente em grande parte dos casos e interfere negativamente na perda de peso e na resistência à insulina. A resistência à insulina é uma condição orgânica frequentemente presente na síndrome, levando a secreção anormal dos níveis de insulina, e este excesso, a longo prazo, não é bem manejado pelo organismo, tornando as células ainda mais resistentes à sua ação, levando ao aumento dos níveis de glicose sanguínea e, consequentemente, favorecendo a ocorrência de diabetes melitus tipo II. Quando o peso estiver acima do ideal, recomenda-se a reeducação alimentar associada a algum tipo de atividade física. 
Modificações dietéticas auxiliam no controle dos níveis de glicose sanguínea, fornecem nutrientes em quantidades ideais e ainda favorecem a perda de peso em indivíduos que apresentarem sobrepeso ou obesidade. Entre estas modificações estão:
• substituição de alimentos industrializados por alimentos frescos;
• redução do consumo de alimentos ricos em gorduras animais;
• acréscimo de gorduras de boa qualidade provenientes de alimentos como óleos vegetais, azeite de oliva, castanhas e amêndoas;
• introdução de cereais integrais, como arroz, macarrão, aveia, trigo e centeio, entre outros;
• consumo moderado de alimentos lácteos com teor reduzido de gorduras, tais como iogurte e leite semi ou desnatados, queijos com baixo teor de gordura, ricota e pastas lácteas lights, como requeijão.
O consumo adequado de carboidratos de boa qualidade, ou seja, integrais, permite a manutenção dos níveis adequados de glicose sanguínea, prevenindo a produção excessiva de insulina.
Os carboidratos recomendados para uma dieta equilibrada são os ricos em fibras e pobres em açúcares de rápida absorção, também conhecidos como carboidratos integrais ou complexos:
Principais fontes de carboidratos complexos:
Arroz integral
Aveia
Centeio
Cevada
Macarrão integral
Milho
Trigo
Pão integral
A despeito da grande quantidade de informação disponível, não há resultados consistentes que comprovem a ação de nutrientes isolados sobre os sintomas da SOP, mas está comprovado que algumas modificações no hábito alimentar podem interferir positivamente na regularização dos níveis de glicose e insulina e, consequentemente, no processo de perda de peso de mulheres que apresentarem sobrepeso ou obesidade.
 qualidade e a quantidade de gordura da dieta também são importantes para administrar o peso e a resistência à insulina. O consumo excessivo de gordura saturada (presente principalmente em alimentos de origem animal) e gordura trans (gorduras vegetais industrializadas) interfere negativamente no controle da glicemia. O consumo superior às recomendações nutricionais atuais (superior a 30% do valor calórico total diário) colabora com o aparecimento de doenças cardiovasculares. Não é necessário ficar magra no sentido estético, apenas mais saudável. A conduta dietoterápica nesses casos é a mesma adotada para cada patologia, sendo necessário um acompanhamento nutricional individualizado e personalizado, baseado na sintomatologia de cada mulher.
Os objetivos da terapia nutricional na SOP são:
• interromper o processo de ganho excessivo de peso;
• propor dieta adequada para cada caso, com o objetivo de corrigir os possíveis excessos e ou carências nutricionais;
• diminuir a ingestão de açúcares com o intuito de reduzir a resistência a insulina;
• avaliar consumo o de gorduras para corrigir o perfil lipídico;
• avaliar periodicamente a adesão à dieta proposta e os resultados obtidos.
• As principais intervenções dietéticas a serem realizadas na alimentação da mulher portadora de SOP são:
• corrigir a ingestão calórica, que na maioria dos casos está aumentada;
• planejar as refeições da semana e garantir a compra dos alimentos, para que não seja necessário o consumo de itens fora do planejamento;
• estabelecer um padrão alimentar com pequenas refeições com intervalos de 3 horas entre cada uma;
• diminuir o volume das refeições com o intuito de reduzir a incidência de picos hiperglicêmicos após as refeições;
• aumentar a quantidade de fibra alimentar na dieta – as fibras possuem a capacidade de aumentar o tempo de digestão prevenindo episódios de fome intensa e ainda favorecem a estabilização dos níveis de glicose sanguínea;
• realizar combinações alimentares que mantenham o nível glicêmico da refeição adequado, evitando a presença de 2 ou mais carboidratos ou alimentos com alto índice glicêmico na mesma refeição, como tubérculos (beterraba, cenoura, batata, mandioca, mandioquinha etc.);
• incluir proteínas magras e de boa qualidade em quantidades suficientes preparadas com uma quantidade adequada de gorduras de boa qualidade;
• evitar todo e qualquer tipo de doce caseiro ou industrializado;
• suspender o consumo de açúcar refinado, frituras, alimentos embutidos e ultraprocessados;
• substituir, sempre que possível, os carboidratos das refeições pelas versões integrais: arroz, aveia, gérmen de trigo, farinhas e cereais integrais.
Para uma dieta de perda de peso, é necessária uma minuciosa avaliação nutricional para determinação do peso ideal e cálculo do total de peso a ser eliminado.
Alimentos que não devem faltar na dieta da mulher com SOP:
Oleaginosas:
Avelãs
Amêndoas
Castanhas
Nozes
Pistache
Macadâmia
Frutas e verduras frescas:
Laranja, maçã, banana, melancia, alface, agrião, rúcula, tomate, cebola etc.
Proteínas animais:
Aves
Carne bovina
Frutos do mar
Pescados
Ovos
Orgânicos!
O objetivo é reduzir a ingestão de hormônios e antibióticos utilizados na
criação de animais em cativeiro.
Gorduras:
Óleos vegetais (soja, milho,
girassol, canola, algodão,
linhaça, gergelim)
Azeite de oliva
Óleo de coco

Modelo de cardápio para perda de peso para mulheres
portadoras da Síndrome do Ovário Policístico*:
Café da manhã
Leite semidesnatado orgânico
Torrada integral multigrãos
Ricota temperada com azeite e hortelã
Cubos de mamão formosa
Lanche da manhã
Salada de frutas com linhaça
Almoço
Arroz 7 grãos
Lentilha cozida
Filé de peixe com molho de maracujá
Aspargos no vapor com azeite de ervas
Salada de alface com tomate e amêndoas
Lanche da tarde I
Banana e amaranto em flocos
Jantar
Purê de abóbora
Espinafre no vapor ao alho e óleo
Almôndegas de proteína de soja com molho de tomate
Salada de beterraba crua
* É importante ressaltar que as quantidades alimentares só poderão ser determinadas após avaliação do estado nutricional da mulher para planejamento de cardápio individualizado e definição dos objetivos da dieta.


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